音頻解讀：懷化市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《懷化市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》的通知
近日，懷化市人民政府辦公室印發(fā)《懷化市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》（懷政辦發(fā)〔2022〕26號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》），完善職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，逐步減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)就《實(shí)施細(xì)則》有關(guān)情況解讀如下：
一、出臺(tái)背景
2021年4月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），明確提出“將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”。2022年3月,省人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（湘政辦發(fā)〔2022〕12號(hào)），要求“各市州人民政府要高度重視，確保在2022年8月底前出臺(tái)實(shí)施細(xì)則，在2022年12月底前建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，穩(wěn)妥啟動(dòng)實(shí)施改革”。我市根據(jù)國家、省有關(guān)文件精神，制定了《懷化市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》。
二、主要內(nèi)容
《實(shí)施細(xì)則》共5章20條。第一章總則，共3條。主要明確了目的依據(jù)、適用范圍、職責(zé)分工。第二章門診待遇和保障范圍，共8條。主要明確了職工醫(yī)保普通門診、慢特病門診保障政策、保障范圍拓展、門診與住院費(fèi)用政策銜接、付費(fèi)機(jī)制完善。第三章個(gè)人賬戶計(jì)入和使用，共4條。主要明確個(gè)人賬戶計(jì)入法、個(gè)人賬戶支付范圍等。第四章管理與監(jiān)督，共4條。主要明確政府、相關(guān)部門的責(zé)任和義務(wù)。第五章附則，共1條，規(guī)定了施行時(shí)間。其中重點(diǎn)內(nèi)容如下：
（一）《實(shí)施細(xì)則》明確了起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額三方面的待遇政策。
1.參保人在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線、二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)200元、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)300元。
2.參保人發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，選定一級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例為70%，選定二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為60%。
3.參保人一個(gè)自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)金額累計(jì)不超過300元，在職職工普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。
（二）《實(shí)施細(xì)則》明確了個(gè)人賬戶的計(jì)入辦法和使用范圍。
1.在職職工醫(yī)保個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金；職工退休人員醫(yī)保個(gè)人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按每月75元定額劃入。
2.個(gè)人賬戶可用于支付以下費(fèi)用：參保人本人及其配偶、父母、子女以下在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用和在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；為其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)；為本人繳納的職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人費(fèi)用；其他符合國家、省規(guī)定的費(fèi)用。同時(shí)強(qiáng)調(diào)，個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
（三）《實(shí)施細(xì)則》明確了適用范圍
《實(shí)施細(xì)則》適用于我市職工醫(yī)保參保人員。
（四）《實(shí)施細(xì)則》明確了支付范圍
我市職工門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，即國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍。同時(shí)明確：參保人員在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用、未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的門診費(fèi)用、享受住院待遇期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用、按“雙通道”管理藥品待遇和慢特病門診待遇已支付的醫(yī)療費(fèi)用不納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。
（五）《實(shí)施細(xì)則》明確了結(jié)算方式
參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，只需支付按政策規(guī)定的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分；應(yīng)由統(tǒng)籌資金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。
三、《實(shí)施細(xì)則》的適用時(shí)間
《懷化市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》自2022年10月1日起施行，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法從2023年1月1日起施行。
