近日，懷化市人民政府辦公室印發(fā)《懷化市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》（懷政辦發(fā)〔2022〕26號，以下簡稱《實施細則》），完善職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策，改革職工醫(yī)保個人賬戶，逐步減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔?，F(xiàn)就《實施細則》有關情況解讀如下：
一、出臺背景
2021年4月,國務院辦公廳印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），明確提出“將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”。2022年3月,省人民政府辦公廳印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（湘政辦發(fā)〔2022〕12號），要求“各市州人民政府要高度重視，確保在2022年8月底前出臺實施細則，在2022年12月底前建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制，穩(wěn)妥啟動實施改革”。我市根據(jù)國家、省有關文件精神，制定了《懷化市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》。
二、主要內(nèi)容
《實施細則》共5章20條。第一章總則，共3條。主要明確了目的依據(jù)、適用范圍、職責分工。第二章門診待遇和保障范圍，共8條。主要明確了職工醫(yī)保普通門診、慢特病門診保障政策、保障范圍拓展、門診與住院費用政策銜接、付費機制完善。第三章個人賬戶計入和使用，共4條。主要明確個人賬戶計入法、個人賬戶支付范圍等。第四章管理與監(jiān)督，共4條。主要明確政府、相關部門的責任和義務。第五章附則，共1條，規(guī)定了施行時間。其中重點內(nèi)容如下：
（一）《實施細則》明確了起付標準、支付比例和最高支付限額三方面的待遇政策。
1.參保人在一級醫(yī)療機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不設起付線、二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)200元、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)300元。
2.參保人發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，選定一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支付比例為70%，選定二級、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為60%。
3.參保人一個自然年度內(nèi)，起付標準金額累計不超過300元，在職職工普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。
（二）《實施細則》明確了個人賬戶的計入辦法和使用范圍。
1.在職職工醫(yī)保個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金；職工退休人員醫(yī)保個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按每月75元定額劃入。
2.個人賬戶可用于支付以下費用：參保人本人及其配偶、父母、子女以下在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用和在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；為其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費；為本人繳納的職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等個人費用；其他符合國家、省規(guī)定的費用。同時強調(diào)，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
（三）《實施細則》明確了適用范圍
《實施細則》適用于我市職工醫(yī)保參保人員。
（四）《實施細則》明確了支付范圍
我市職工門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，即國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍。同時明確：參保人員在非醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)就診的費用、未在定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算的門診費用、享受住院待遇期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用、按“雙通道”管理藥品待遇和慢特病門診待遇已支付的醫(yī)療費用不納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。
（五）《實施細則》明確了結(jié)算方式
參保職工在定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，只需支付按政策規(guī)定的個人負擔部分；應由統(tǒng)籌資金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)定期結(jié)算。
三、《實施細則》的適用時間
《懷化市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》自2022年10月1日起施行，改進個人賬戶計入辦法從2023年1月1日起施行。
