HHCR-2022-01013
懷政辦發(fā)〔2022〕26號(hào)
懷化市人民政府辦公室
關(guān)于印發(fā)《懷化市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》的通知
各縣市區(qū)人民政府，市直機(jī)關(guān)各單位：
《懷化市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
懷化市人民政府辦公室
2022年8月29日
懷化市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障
實(shí)施細(xì)則
第一章 總則
第一條 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（湘政辦發(fā)〔2022〕12號(hào)）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 本細(xì)則適用于我市職工醫(yī)保參保人員。
第三條 醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革和政策效果評(píng)估等相關(guān)工作；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管考核，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；財(cái)政部門負(fù)責(zé)做好職責(zé)范圍內(nèi)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管使用工作，配合醫(yī)療保障部門及時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用；人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)及時(shí)提供統(tǒng)籌地區(qū)退休人員基本養(yǎng)老保險(xiǎn)平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù)；市場(chǎng)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)藥品監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為。
第二章 門診待遇和保障范圍
第四條 建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。普通門診統(tǒng)籌制度覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，待遇保障向退休人員適當(dāng)傾斜，推進(jìn)分級(jí)診療制度實(shí)施。參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。
（二）支付比例：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例為70%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%。
（三）支付限額：一個(gè)自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)金額累計(jì)不超過(guò)300元，在職職工普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為1500元，退休人員普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為2000元。
第五條 將門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，即國(guó)家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍。
第六條 參保人員在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用，未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的門診費(fèi)用，享受住院待遇期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按“雙通道”管理藥品待遇和門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱門診慢特?。┐鲆阎Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，不納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。
第七條 統(tǒng)一職工醫(yī)保門診慢特病保障政策。落實(shí)高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢特病醫(yī)療保障政策，在職職工門診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按80%比例支付，退休人員門診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按85%比例支付。落實(shí)全省統(tǒng)一的門診慢特病診斷納入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范門診慢特病納入醫(yī)保基金支付的評(píng)審核準(zhǔn)程序。門診慢特病待遇按全省統(tǒng)一政策執(zhí)行。
第八條 拓展職工醫(yī)保門診保障范圍。支持參保職工憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)師處方、醫(yī)保醫(yī)師電子流轉(zhuǎn)處方到符合條件的定點(diǎn)零售藥店配藥，按開(kāi)具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算政策進(jìn)行報(bào)銷。將符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算政策進(jìn)行報(bào)銷。
第九條 做好門診費(fèi)用與住院費(fèi)用支付政策的銜接。在門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的急診搶救（含院前急診搶救）費(fèi)用，合并到住院費(fèi)用結(jié)算；急診搶救死亡的參照住院政策支付；其他急診費(fèi)用按門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)支付。對(duì)部分適合在門診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，參照住院待遇進(jìn)行管理。
第十條 完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。加強(qiáng)門診醫(yī)藥費(fèi)用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用，在完善門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可實(shí)行按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。
第十一條 健全門診共濟(jì)保障機(jī)制后，可結(jié)合醫(yī)保基金運(yùn)行情況適當(dāng)提高職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
第三章 個(gè)人賬戶計(jì)入和使用
第十二條 從2023年1月1日起改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；改革前參加職工醫(yī)保并按政策建立了個(gè)人賬戶的退休人員，改革后個(gè)人賬戶統(tǒng)一按75元/月（900元/年）劃入。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。
第十三條 個(gè)人賬戶可用于支付以下費(fèi)用：
（一）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；
（二）參保人員本人需繳納的職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人費(fèi)用；
（三）參保人員為其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)；
（四）其他符合國(guó)家、省規(guī)定的費(fèi)用。
第十四條 個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
第十五條 個(gè)人賬戶的本金和利息歸參保人員個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。職工參保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移。
第四章 管理與監(jiān)督
第十六條 各縣市區(qū)人民政府要進(jìn)一步完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制，壓實(shí)政府屬地責(zé)任、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任、衛(wèi)健部門行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任，落實(shí)衛(wèi)健、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員和參保人員合理利用醫(yī)療資源，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。
第十七條 通過(guò)協(xié)調(diào)推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等措施，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和轉(zhuǎn)診等行為。
第十八條 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，全面加強(qiáng)醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核，將門診醫(yī)療費(fèi)用納入常態(tài)化監(jiān)管范圍，強(qiáng)化智能監(jiān)控，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，嚴(yán)肅查處造假欺詐、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、過(guò)度診療、醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)等欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝褂谩?o:p>
第十九條 建立對(duì)普通門診統(tǒng)籌、個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂?、結(jié)算等環(huán)節(jié)審核。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，建立健全適合門診特點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理和考核體系，加強(qiáng)對(duì)門診就診率、轉(zhuǎn)診率、次均費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等的考核，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。
第五章 附則
第二十條 本細(xì)則自公布之日起30日后施行。
